EllaMira

Een EllaMira-pakket aanvragen	Dat doe je met dit formulier. Meedoen kan vanaf nu. Vul dit formulier zo degelijk en volledig mogelijk in. Dat bespaart ons allebei flink wat heen-en-weergesprekken. Heb je nog vragen? Dan kan je ons altijd bellen (014 41 15 65, vragen naar Janna) of mailen (info@ellamira.be)
Deze gegevens heb je nodig voor het invullen:	Vóór je dit formulier invult, heb je je keuze gemaakt uit ons aanbod. Je hebt o.a. deze gegevens nodig om dit formulier in te vullen: je contactgegevens (gegevens over je vereniging, organisatie, ...), de precieze titel van de activiteit die je wil organiseren, 3 data voor de film, 3 data voor de vormingsactiviteit.
Tik hier je voornaam *
je achternaam *
je straat, huisnummer, bus
je postcode
je gemeente
je e-mailadres *
je telefoon
je gsm-nummer
de naam van de lokale vereniging(en)
de naam van de bibliotheek
Dit vormingsaanbod willen we organiseren:
Jullie favoriete datum voor de film *		Kies een datum tussen 1 november 2009 tot en met 31 december 2010.
Jullie tweede datum voor de film		Kies een datum tussen 1 november 2009 tot en met 31 december 2010.
Jullie derde datum voor de film		Kies een datum tussen 1 november 2009 tot en met 31 december 2010.
Liefst in de *		Kies een moment voor de film.
Jullie eerste datum voor de vormingsactiviteit *		Kies een datum tussen 1 november 2009 tot en met 31 december 2010.
Jullie tweede datum voor de vormingsactiviteit *		Kies een datum tussen 1 november 2009 tot en met 31 december 2010.
Jullie derde datum voor de vormingsactiviteit *		Kies een datum tussen 1 november 2009 tot en met 31 december 2010.
Kies een moment voor de vormingsactiviteit *
Ik ga als aanvrager akkoord met volgende voorwaarden:	* we organiseren deze activiteit tussen 1 november 2009 en 31 december 2010 * we zorgen voor een lage inkomprijs * de activiteit is bedoeld voor het grote publiek * we vermelden Vormingplus Kempen als partner op alle promotiemateriaal * we bezorgen het promomateriaal aan Vormingplus * achteraf bezorgen we een aanwezigheidslijst aan Vormingplus.
Ik ga hiermee akkoord *
Heb je nog andere opmerkingen?
Hartelijk dank voor het invulwerk!